參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)，因病住院可以享受的報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)是怎么樣的?

總的來(lái)說(shuō)，一個(gè)自然年度內(nèi)住院，在起付標(biāo)準(zhǔn)以下的合規(guī)費(fèi)用由個(gè)人完全自付，超出起付標(biāo)準(zhǔn)以上、低于年度最高支付限額以下的合規(guī)費(fèi)用部分，由統(tǒng)籌基金和個(gè)人按比例分擔(dān)。


(資料圖片僅供參考)

按我省現(xiàn)行的醫(yī)保政策，參保人員住院享受得起付線、報(bào)銷比例，支付限額分別如下！

（一）起付標(biāo)準(zhǔn)

2023年2月1日起，由個(gè)人完全負(fù)擔(dān)得起付線二級(jí)及以下醫(yī)院調(diào)低了，三級(jí)醫(yī)院保持不變。

（二）統(tǒng)籌報(bào)銷比例

符合條件足額享受待遇的參保人在起付線以上、最高支付限額以下的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用分擔(dān)比例，在職參保人員與退休人員有所區(qū)別：

注意

①退休人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)累計(jì)繳費(fèi)年限未達(dá)到男滿30年、女滿25年的，每減少一年，住院統(tǒng)籌基金支付比例降低3個(gè)百分點(diǎn)；

②在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院已經(jīng)開(kāi)通聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算功能，參保人出院時(shí)只需支付應(yīng)當(dāng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用。

（三）年度最高支付限額

一個(gè)自然年度內(nèi)，參保人基本醫(yī)療保險(xiǎn)（未含大額醫(yī)療費(fèi)用）住院統(tǒng)籌基金最高支付限額為26萬(wàn)元。

如果參保人在一個(gè)自然年度內(nèi)還發(fā)生了其他統(tǒng)籌基金支付醫(yī)療費(fèi)用的就醫(yī)情況，如普通門診、門診慢性特殊疾病，這些費(fèi)用的與住院一起，都包含在年度起付標(biāo)準(zhǔn)和年度最高支付限額里了?！　?/p>

舉個(gè)例子

張小滿是職工醫(yī)療保險(xiǎn)的在職參保人員，去年3月在二級(jí)醫(yī)院看了一次普通門診，按普通門診報(bào)銷政策，發(fā)生合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用300元，二級(jí)醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)50元，余下費(fèi)用250元，統(tǒng)籌基金報(bào)銷60%即150元，個(gè)人自負(fù)100元。

同年8月，他因病在三級(jí)醫(yī)院住院了，發(fā)生合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用8650元，年度起付線800元，扣除3月門診已經(jīng)由個(gè)人自付的50元，此次住院起付線個(gè)人只付800-50=750元。余下的合規(guī)費(fèi)用7900（8650-750=7900）元，統(tǒng)籌基金報(bào)銷7900*85%=6715（元），張小滿個(gè)人自付7900*15%=1185（元）。

兩次就醫(yī)，共發(fā)生合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用8950元，年度起付線800元已經(jīng)全部付完，小滿進(jìn)入統(tǒng)籌的合規(guī)費(fèi)用8150元，統(tǒng)籌支付150+6715=6865（元），小滿個(gè)人自負(fù)費(fèi)用100+1185=1285（元）。

這種情況下，小滿這個(gè)年度內(nèi)如果再進(jìn)行普通門診或住院、門診慢性特殊疾病就醫(yī)，就不需要再支付年度起付標(biāo)準(zhǔn)了，合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用直接按比例報(bào)銷。

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