日前，海南省醫(yī)療保障局、海南省財政廳、國家稅務總局海南省稅務局、海南省醫(yī)療保險服務中心聯(lián)合印發(fā)《關于做好2023年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作的通知》（瓊醫(yī)保〔2023〕166 號），明確了2023年全省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作的有關事項。


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一、籌資標準

2023年確定城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險籌資標準為1020元，其中個人繳費標準380元，財政補助標準640元。

二、落實待遇保障政策，確?；踞t(yī)療有保障

按照《海南省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實施辦法》及相關配套政策規(guī)定，落實基本醫(yī)療保險、大病保險和醫(yī)療救助三重保障，做好普通門診、高血壓和糖尿病門診用藥、門診慢特病和住院醫(yī)療保障工作，支持家庭醫(yī)生簽約服務，發(fā)揮綜合保障效能，減輕參保人員醫(yī)療費用負擔。

三、扎實開展參保擴面工作

實施精準參保擴面，聚焦重點人群、關鍵環(huán)節(jié)，加大參保繳費工作力度，基本醫(yī)保參保率達96%以上，農(nóng)村低收入人口和脫貧人口參保率達100%，確保應參盡參。切實做好學生、兒童和新生兒、流動人口等重點人群參保工作，深度挖掘擴面潛力，動員更多符合條件的人員參保。積極推進“參保一件事”一次辦和“出生一件事”聯(lián)辦，提供多渠道便民參保繳費服務措施。要按照《海南省人民政府辦公廳關于印發(fā)海南省推進城鄉(xiāng)居民基本養(yǎng)老保險和醫(yī)療保險參保擴面專項工作方案》（瓊府辦〔2022〕233 號）的要求，主動作為，加強與公安、教育、衛(wèi)健、民政、人社等部門的溝通協(xié)調，建立健全全民基本醫(yī)療保險數(shù)據(jù)庫，著力解決參保人員信息基礎數(shù)據(jù)不完整、參保情況難以精準掌握等問題。

加強醫(yī)保政策常態(tài)化宣傳，9月份開展參保擴面集中宣傳活動。一是要深入定點醫(yī)藥機構、城鄉(xiāng)社區(qū)、各級學校進行推廣，在經(jīng)辦窗口、定點醫(yī)療機構門診大廳和住院部、定點零售藥店發(fā)放宣傳材料，在公共交通工具移動電視進行宣傳，開展多樣化的參保政策解讀。二是利用電視、廣播、報紙、微信公眾號、網(wǎng)站等多種渠道，加強宣傳推廣。三是編制參保征繳和待遇政策宣傳冊、“口袋書”，通過村醫(yī)、網(wǎng)格員、村干部等進村入戶發(fā)放宣傳材料，提高群眾醫(yī)保政策知曉率，增強群眾主動參保意識。

四、兜住兜牢民生保障底線

要鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧攻堅成果，夯實醫(yī)療救助托底保障功能，堅決守住守牢不發(fā)生因病規(guī)模性返貧的底線。按照《海南省醫(yī)療救助辦法》，做好分類資助困難群眾參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險工作。做好救助對象門診、慢特病和住院醫(yī)療費用的醫(yī)療救助工作。堅持救助對象應資盡資，應保盡保，應助盡助。做好醫(yī)療救助與臨時救助、慈善救助等的銜接，精準實施分層次、分類別進行幫扶，合力防范因病返貧致貧風險。

嚴格按照《海南省鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧攻堅成果有效銜接鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略實施方案》規(guī)定，建立防止返貧致貧動態(tài)監(jiān)測預警制度，做好參保動態(tài)監(jiān)測、高額醫(yī)療費用負擔患者預警監(jiān)測，加強部門信息共享，實現(xiàn)風險早發(fā)現(xiàn)、早干預、早幫扶。

五、做好醫(yī)保支付管理

持續(xù)推進醫(yī)保支付方式改革，落實《海南省DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃》，加快推進DRG/DIP支付方式改革。推進《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2022年）》落地，做好試點藥品和談判藥品“雙通道”管理工作，推動“雙通道”處方流轉電子化，提升談判藥品供應保障水平。貫徹執(zhí)行《海南省醫(yī)療機構制劑納入基本醫(yī)療保險支付范圍管理辦法》（試行）和《海南省中藥飲片和民族藥基本醫(yī)療保險支付管理暫行辦法》，完善醫(yī)保醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務項目管理，支持中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展有關工作。加強“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務醫(yī)保管理，暢通復診、取藥、配送環(huán)節(jié)。

六、加強藥品耗材集中帶量采購和價格管理

持續(xù)擴大藥品、醫(yī)用耗材集中帶量采購覆蓋面，集采藥品品種數(shù)超過600個以上，高值醫(yī)用耗材品種累計達到10個以上。統(tǒng)籌做好國家和省際聯(lián)盟組織的各批次集采中選結果落地和接續(xù)工作，落實好醫(yī)?；痤A付、支付標準協(xié)同、結余留用等配套政策，優(yōu)化精細化管理，引導醫(yī)療機構優(yōu)先合理采購使用集采中選產(chǎn)品。推動完善醫(yī)藥招采體制機制，依托全國醫(yī)藥價格監(jiān)測工程和我省“醫(yī)藥招采價格引導機制”，持續(xù)提升醫(yī)藥集采平臺使用效能，開展集采藥品監(jiān)測等全鏈條管理，硬化供應量和使用量強約束力，提升掛網(wǎng)全品類藥品采購監(jiān)測能力，強化績效評價，提高公立醫(yī)療機構網(wǎng)采率。

扎實做好醫(yī)藥價格監(jiān)測，規(guī)范藥品掛網(wǎng)、撤網(wǎng)，推進掛網(wǎng)藥品價格治理和糾偏，持續(xù)發(fā)揮信息披露效能，提高事中事后監(jiān)管能力。強化藥品和醫(yī)用耗材價格常態(tài)化監(jiān)管。持續(xù)推進醫(yī)藥價格和招采信用評價制度落實。

七、強化基金監(jiān)管

實施醫(yī)?；鸨O(jiān)管安全規(guī)范年行動。切實履行醫(yī)保行政部門監(jiān)管責任和經(jīng)辦機構審核檢查責任，加強監(jiān)管能力建設，做細做實常態(tài)化監(jiān)管。深入開展打擊欺詐騙保專項整治，加強部門信息數(shù)據(jù)共享和聯(lián)合執(zhí)法，積極推進跨部門綜合監(jiān)管。強化對門診統(tǒng)籌、“雙通道”藥品管理、零售藥店納入門診統(tǒng)籌、跨省異地就醫(yī)等新領域監(jiān)管，全面推進醫(yī)保智能監(jiān)管、舉報投訴管理、行政監(jiān)管執(zhí)法系統(tǒng)的應用，組織實施醫(yī)?；鹬悄軋鼍氨O(jiān)控和反欺詐智能監(jiān)測，提升醫(yī)?；?ldquo;非接觸式”監(jiān)管能力，探索建立非現(xiàn)場監(jiān)管與現(xiàn)場監(jiān)管有機結合的監(jiān)管新模式。持續(xù)加大典型案例公開曝光力度，開展醫(yī)保基金監(jiān)管領域廉潔文化建設三年行動。

按照“以收定支、收支平衡、略有結余”原則編制基金預算底表，全面完成各自基金預算收支任務，落實統(tǒng)收統(tǒng)支責任分擔工作職責。加強醫(yī)保基金預算執(zhí)行管理，及時報送基金季報、年報報表及執(zhí)行情況，提高數(shù)據(jù)準確性，并開展有針對性的風險預警分析。全面實施基金預算和轉移支付資金績效評價管理工作，對照績效目標做好績效監(jiān)控，提高醫(yī)?；鹳Y源配置效率和使用效益。

八、優(yōu)化醫(yī)保公共管理服務育

按照《海南省醫(yī)療保障經(jīng)辦服務事項清單》和辦事指南要求，全面落實經(jīng)辦政務服務事項清單和操作規(guī)范，推動醫(yī)療保障公共服務事項標準化規(guī)范化。全面落實基本醫(yī)保參保管理經(jīng)辦規(guī)程，加大宣傳及培訓力度，引導申請人通過我省政務服務網(wǎng)辦理“出生一件事”，提高參保人參保繳費服務方式知曉率和操作能力。加強與金融機構合作，依托金融機構網(wǎng)點分布廣的優(yōu)勢，設立便民服務點，將醫(yī)保經(jīng)辦服務延伸至基層網(wǎng)點，實現(xiàn)群眾“就近辦”。指導參保人員在線下柜臺辦理參保登記手續(xù)后，登錄海易辦、支付寶等APP繳納保險費或登錄海南醫(yī)保服務平臺、海南醫(yī)保APP線上自助辦理參保登記和繳費業(yè)務。

繼續(xù)擴大跨省聯(lián)網(wǎng)結算定點醫(yī)療機構范圍，進一步向基層醫(yī)療機構延伸，所有市縣開通高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析和器官移植術后抗排異治療5種門診慢特病費用跨省直接結算服務，優(yōu)化備案渠道，提升住院費用跨省直接結算率。

九、加強數(shù)據(jù)核查，推進標準化和信息化建設

持續(xù)推進全省統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺深化應用，充分發(fā)揮平臺效能。加強網(wǎng)絡和數(shù)據(jù)安全防護，規(guī)范數(shù)據(jù)應用模式，進一步挖掘醫(yī)保數(shù)據(jù)價值，強化數(shù)據(jù)賦予醫(yī)保管理、服務、改革能力。全面深化業(yè)務編碼標準維護應用，持續(xù)深化醫(yī)保電子憑證、移動支付、醫(yī)保電子處方等便民服務應用。持續(xù)開展城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保繳費、重復參保數(shù)據(jù)治理工作。各市縣醫(yī)保經(jīng)辦機構要及時做好所有資助參保對象身份標識，通過醫(yī)療保障信息平臺及時維護人員身份信息。

十、做好組織實施

要高度重視城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障工作，強化責任擔當，壓實工作責任，確保城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障各項政策措施落地見效。各市縣醫(yī)療保障部門要加強統(tǒng)籌協(xié)調，強化部門協(xié)同，抓好居民醫(yī)保待遇落實和管理服務；財政部門要按規(guī)定足額安排城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險財政補助資金，及時撥付到位；稅務部門要做好居民醫(yī)保個人繳費征收工作、方便群眾繳費；醫(yī)保經(jīng)辦部門要按照規(guī)定做好參保登記、資助參保、待遇報銷等經(jīng)辦服務，及時跟進參保人個人繳費部分及財政部門撥付資助繳費部分到賬情況。建立健全部門信息溝通和工作協(xié)同機制，進一步加大政策宣傳力度，普及醫(yī)療保險互助共濟、責任共擔、共建共享的理念，增強群眾主動參保繳費意識，合理引導社會預期，做好輿情風險應對。

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